Lesiones deportivas: el debate sobre prohibir los cabezazos

Ver el cerebro de un exjugador de fútbol americano exhibido sobre la mesa de Anne McKee, profesora de neurología y patología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston, Estados Unidos, no es una rareza. La científica norteamericana forma parte de un grupo de investigadores dedicados a estudiar las lesiones que pueden desarrollarse en este delicado órgano como consecuencia de la práctica prolongada de deportes de contacto. En particular, un cuadro llamado “encefalopatía traumática crónica”, cuyos síntomas son similares a los de la demencia frontotemporal: “problemas de memoria, de lenguaje y de conducta, desinhibición, irritabilidad”, precisa Julián Bustin, Jefe de la Clínica de Gerontopsiquiatría y Memoria de Ineco, y profesor asociado de la Universidad Favaloro.

Según los estudios de McKee y otros, que se suceden cada vez con mayor frecuencia, el tejido cerebral de los jugadores jóvenes que sufren conmociones cerebrales repetidas durante años (a veces, sin síntomas clínicos evidentes) presentan características estructurales asociadas a las de personas mucho mayores. Estos hallazgos están llevando a un renovado interés por dilucidar si la práctica prolongada del hockey, el rugby y el fútbol, entre otros, aumenta en forma notoria el riesgo de padecer esta patología. Y si deberían prohibirse ciertas jugadas, como el cabezazo, o tomar otras medidas preventivas.

En los últimos días, el periodista Pablo Montenegro anticipó en el portal de la radio Cadena 3 que la Asociación Rosarina de Fútbol implementará un proyecto de 2019 para prohibir el cabezazo a menores de 11 años en todas las competencias masculinas y femeninas que se disputen bajo su órbita. Esta norma ya fue adoptada por la Federación Inglesa de Fútbol, que prohibió desde 2020 los cabezazos en entrenamientos a los chicos de 6 a 11, y la de los Estados Unidos, que recomendó a los clubes que los prohibieran a menores de 10.

Hace una semana se conoció también la demanda a sus federaciones nacionales de destacados ex jugadores de rugby diagnosticados con demencia de inicio temprano y otras deficiencias neurológicas irreversibles. Entre ellos, figura Carl Hayman  (ex jugador de los All Blacks), que a los 42 años padece una forma de demencia precoz.

Sin embargo, los especialistas todavía no se ponen de acuerdo sobre qué conducta adoptar, porque las evidencias sobre el vínculo entre estas prácticas y ciertos problemas cognitivos no son concluyentes. “Lo único que se sabe es que, en el fútbol como en otros deportes de contacto, hay una asociación entre los traumatismos cerebrales, incluso los subclínicos (que no dan síntomas), y la encefalopatía traumática crónica –explica Bustin–. O sea, que varios jugadores desarrollan un cuadro que se manifiesta en problemas cognitivos, cambios de conducta, trastornos del  lenguaje. Lo que no sabemos es si en el fútbol esta asociación está dada por los golpes a la pelota con la cabeza (cabeceo), o si está dada por los choques u otro tipo de contactos entre los jugadores. Es una asociación que no demuestra causalidad”.

“Tenemos que generar conciencia acerca del potencial riesgo, pero no generar pánico –subraya María Julieta Russo, jefa de Neurología Cognitiva de Fleni Escobar, especializada en este tema–. No podemos decir que todos los jugadores que tienen golpes en la cabeza tendrán una enfermedad neurodegenerativa. Eso está en investigación”.

Dos escenarios 

La literatura científica sobre este tema es prolífica. El 13 de julio de 2015, un paper publicado por JAMA Pediatrics (doi:10.1001/jamapediatrics.2015.1062), firmado por R.D. Comstock y colegas, analizó las conmociones cerebrales en una muestra representativa de estudiantes secundarios para identificar las jugadas que conducen a mayor cantidad de estas lesiones. Las chicas eran las que tenían riesgo más alto (4,5 conmociones por cada 10.000 exposiciones en entrenamientos o partidos, frente a 2,8 por cada 10.000 en los chicos). El cabeceo explicaba alrededor del 30%, pero entre el 78 y el 62 % se atribuyeron al contacto corporal entre los jugadores, y no al impacto de la cabeza.

Otro, publicado el 7 de noviembre de 2019 en el New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1908483), y firmado por Daniel Mackay y colegas, analizó retrospectivamente los casos de encefalopatía traumática crónica entre 7676 ex jugadores de fútbol escoceses y 23.028 controles de la población general de la misma edad, género y extracción social. Concluye que la mortalidad por enfermedad neurodegenerativa y otras enfermedades comunes fue mayor entre los jugadores. Pero advierte que estos hallazgos deben ser confirmados.

Un tercero, firmado por Emma R. Russell y colegas en JAMA Neurology (doi:10.1001/jamaneurol.2021.2403), y publicado en agosto de 2021, encontró que la incidencia de estos trastornos era menor entre los arqueros.

Según detalla Russo, hay dos escenarios distintos: uno es la conmoción cerebral y sus consecuencias inmediatas; el otro, la exposición al trauma reiterado (más que un solo golpe, la repetición de formas subclínicas, que el/la jugadora a lo mejor ni percibe) y sus secuelas a largo plazo.

La conmoción cerebral es un evento leve, transitorio y reversible. “Se produce cuando el deportista tiene un golpe en la cabeza que le genera una disfunción con signos o síntomas neurológicos –explica Russo–. Por ejemplo, en el último partido de la Copa Libertadores (Vélez-River), Rodrigo Aliendro choca contra otro jugador y cae al piso con una postura tónica, que es un criterio bien claro para un neurólogo de conmoción cerebral. En ese caso, hay que retirarlo de la cancha y no debe volver a jugar. Es una de las recomendaciones en el nivel internacional: si hay sospecha de golpe en la cabeza con conmoción cerebral, se impone el retiro y la evaluación. Incluso hay un protocolo que se llama ‘protocolo de retorno gradual al juego’, que establece distintos lapsos en los que se lo va controlando para ver si aparecen nuevos síntomas”.

No necesariamente se produce por un golpe en la cabeza, también puede ocurrir por impactos en otra parte del cuerpo, ya que el cerebro se encuentra en una cavidad “inextensible” (el cráneo, que es duro). En los boxeadores, el movimiento de aceleración angular, o en los futbolistas y jugadores de rugby, de aceleración lineal, en los que hay desplazamiento del cerebro dentro del cráneo, también puede causarla.

“Se sabe por ensayos en animales que esa disfunción transitoria en las conexiones entre las neuronas tarda aproximadamente dos semanas en los adultos y de tres a cuatro en los niños en recuperarse –detalla Russo–. Si bien en la mayoría de los casos no hay síntomas posteriores, se recomienda un retorno paulatino al juego, con un tiempo de relativo descanso durante el cual el deportista puede seguir entrenando, pero siempre por debajo de los umbrales máximos de exigencia”.

El segundo escenario es el de la neurodegeneración a largo plazo. Las primeras descripciones de estos cuadros se hicieron en boxeadores (uno de los casos más resonantes fue el de Cassius Clay, diagnosticado con Parkinson a los 42 años). “Se lo llamaba demencia pugilística –cuenta Russo–. Recién en 2005 se publica un trabajo que analiza el caso del jugador de fútbol americano Mike Webster, cuya historia dio pie a la película Concussion, conocida en español como La verdad oculta”.

La verdad oculta

Webster fue la primera estrella de la National Football League de los Estados Unidos diagnosticada con encefalopatía traumática crónica. Murió a los 51 años, después de 15 o 20 de deterioro cognitivo progresivo, problemas conductuales, laborales y matrimoniales, consumo de drogas y alcohol. “Su cerebro llega a una morgue, donde un neurocirujano que estaba de guardia lo analiza y observa que no era normal para una persona de esa edad. Tenía signos de neurodegeneración, que es la pérdida progresiva, estructural y funcional de las neuronas, y de las conexiones entre ellas –explica Russo–. Parecía el cerebro de una persona con Alzheimer. El especialista, no muy conocido en ese momento, plantea la posible asociación entre el deporte de contacto y el riesgo de desarrollar demencia. A partir de ahí, uno ve que se multiplican en la literatura científica los trabajos sobre conmociones cerebrales reiteradas y sus posibles consecuencias a largo plazo relacionadas con la degeneración. Ya no se llama a este trastorno ‘demencia pugilística’, sino ‘encefalopatía traumática crónica’, y se lo describe principalmente en jugadores de deportes de contacto, en los veteranos de guerra, en los que estuvieron expuestos a una onda expansiva”.

Con cada conmoción, el cerebro sufre traumatismos en zonas donde hay múltiples conexiones axonales (prolongaciones de las neuronas por las cuales circulan los impulsos nerviosos). Se observa daño microvascular y depósito de una proteína llamada Tau (involucrada en varios procesos neuronales), pero que en estos casos tiene un patrón  distintivo, diferente del que presenta en otras patologías degenerativas.

“Es entonces cuando Anne McKee crea el primer banco de cerebros de ex jugadores de fútbol americano en la Universidad de Boston”, destaca Russo.  Y lo que encuentra es una alta prevalencia de encefalopatía traumática crónica. Aproximadamente dos tercios de ellos tienen los signos característicos, con presencia de esta proteína Tau “hiperfosforilada” [está unida a más grupos fosfatos de lo normal, lo que produce alteraciones en su plegamiento].

Sin embargo, esto no basta para establecer un vínculo entre actividad deportiva y daño neurológico, ya que la muestra está sesgada. Los que donan son pacientes que en su gran mayoría tuvieron síntomas. Y por otro lado, los datos clínicos son retrospectivos: empiezan con el diagnóstico anatomopatológico, e infieren qué signos neurológicos tuvo el deportista en vida.

Según consigna  en el diario Perfil Juan Manuel Herbella, ex jugador profesional de fútbol, médico e integrante de la Red Argentina de Periodismo Científico, también los australianos crearon el “Australian Sports Brain Bank”, del departamento de neuropatología del Royal Prince Alfred Hospital (RPA), en Sydney, con el objetivo de estudiar la relación entre lesión cerebral, conmociones repetitivas y encefalopatía traumática crónica. “En más de la mitad de los casos, el nivel de deterioro histopatológico fue abrumador; se combinaban dos o más alteraciones características de enfermedades neurodegenerativas”, escribe Herbella.  

Pero los especialistas advierten que sería incorrecto generalizar estos hallazgos, ya que provienen en general de personas que tuvieron síntomas de neurodegeneración. “Lo que se está haciendo ahora es encarar estudios multicéntricos con otros institutos que tienen bancos de cerebros para tratar de descubrir cuál es la prevalencia de este cuadro, independientemente de si tuvieron o no manifestaciones en vida”, aclara Russo.

Y éste es otro obstáculo importante por tener en cuenta. Hoy, la única forma de diagnosticar la encefalopatía traumática crónica es a través de una biopsia cerebral o anatomía patológica. No hay criterios clínicos para definirla.

“Uno de los problemas que hace complicado este tema es que no hay forma de hacer un diagnóstico si no es a través de un examen histopatológico del cerebro –destaca Bustin–. Desde hace un par de años, existe un estudio de tomografía por emisión de positrones (PET) que permite ver los valores de Tau, pero todavía no hay una correlación precisa con esta patología”.

El primer estudio local

Es decir, que se cuenta con indicios surgidos del laboratorio y de los bancos de cerebros, pero falta información de la vida real. Para subsanar ese faltante, en febrero de este año Russo y colegas de la Clínica de Conmoción Cerebral en el Deporte, de Fleni, lanzaron un estudio propio, longitudinal y prospectivo (llamado Argentina-Sports Concussion Assessment & Research Study, ARG-SCARS), que incluirá a ex jugadores de rugby y los seguirá durante 12 años, tengan o no síntomas.

“Es el primer protocolo de habla hispana y obviamente en Latinoamérica, que incluirá a jugadores y ex jugadores, que hayan practicado por lo menos cinco años el deporte de contacto –explica Russo–. Queremos ver cuál es la evolución natural en el contexto real, si efectivamente los traumatismos de cráneo reiterados son un factor de riesgo y cómo se relacionan con el desarrollo de deterioro cognitivo”.

Otros estudios intentaron determinar si las actuales pelotas, más livianas, tienen un impacto menor, pero no se encontraron diferencias sustanciales. Según Bustin, “Algunos piensan que el efecto de usar una pelota más liviana se ve compensado con la velocidad”.

Para Herbella, no hay evidencia sólida que permita prohibir el cabeceo. “La pelota de hoy (impermeable) no tiene nada que ver con la que cabeceábamos nosotros, que cuando llovía pesaba 300 gramos más –afirma–. El mayor descuido en mi época era que perdíamos el conocimiento y al día siguiente jugábamos como si nada. Ahora eso no pasa. Hay más cuidados”.

Y finalmente otros subrayan que el cabeceo no es la principal causa de las conmociones cerebrales, sino que es el contacto corporal el que tiene la culpa de la mayoría de las lesiones cerebrales. Así, prohibir los cabeceos no reduciría las tasas de conmoción y lo que habría que hacer es reforzar las reglas existentes contra el juego violento. En un artículo publicado por la Red SciELO, Ricardo Nitrini, jefe del Departamento de Neurología del Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Brasil (doi: 10.1590/1980-57642016dn11-030002), coincide en que los estudios no son concluyentes y la evidencia de que el cabeceo en jugadores jóvenes puede causar conmoción. Recomienda que esta jugada se retrase hasta que los chicos adquieran la madurez física para hacerlo con confianza y subraya que otros impactos pueden ser más importantes. “Muchos de estos traumas pueden ser evitados –escribe–. Especialmente los causados con los codos y otras partes del cuerpo contra la cabeza. Incluso se puede prevenir el contacto cabeza a cabeza (…)  El castigo por causar un trauma evitable debería ser más severo: tarjeta roja o suspensión por varios partidos”.

¿Cabeceo con casco?

Tampoco le ven utilidad al uso de casco. “Un metaanálisis publicado recientemente muestra que no previene la conmoción cerebral –comenta Russo–. Sin embargo, permitió conocer mucho de lo que sabemos sobre cómo estos golpes impactan en el cerebro, porque se mide la velocidad a la que ocurren y su cantidad mediante  ‘acelerómetros’ y se documentó que cuantas más conmociones cerebrales, mayor el riesgo de secuelas. El casco previene las formas graves, pero no la conmoción cerebral leve”.

Por eso, la especialista considera que las prohibiciones que se implementaron hasta ahora solo sirven para empezar a estudiar estrategias preventivas. “El punto de corte a los 12 años es arbitrario –dice–. Se tomó porque algunos estudios encontraron mayor declinación cognitiva de lo esperado en chicos que comenzaron la práctica de estos deportes muy temprano. Hay que recordar que en los niños el cerebro está en pleno desarrollo y siempre las políticas son más conservadoras. Hoy sería demasiado prematuro decir ‘no se puede jugar’, porque en los cuadros observados siempre intervienen múltiples factores. La mayor exposición a traumas reiterados se comporta como un factor de riesgo, pero  no es el único; tiene que darse en un contexto que gatille la neurodegeneración a largo plazo. Y eso  no que conoce en profundidad”.

Tampoco se sabe si la incidencia de estos trastornos es más alta entre estos deportistas que en la población general. “Hoy por hoy, todavía no hay datos de grandes cohortes de jugadores que nos permitan estimar cuál es la prevalencia de la enfermedad, porque no tenemos criterios clínicos validados. Estamos en pañales –concluye Russo–. El riesgo está y es conocido. Pero falta información. Necesitamos investigar para poder hacer sugerencias preventivas. Es fundamental el trabajo entre las distintas disciplinas, y entre jugadores, familiares, entrenadores, preparadores físicos, médicos de campo. Hay un margen enorme para prevenir y hacer que el deporte sea seguro sin tomar medidas exageradas. Todas las comisiones deportivas están trabajando seriamente en esto. Por ejemplo, en la Argentina se están revisando cuáles son las reglas de juego más apropiadas y hablando con especialistas para hacer recomendaciones por consenso. Los golpes o traumatismos subclínicos están en todos los deportes de contacto: fútbol americano, rugby, hockey sobre hielo y sobre césped, polo,  artes marciales… Pero la relación no es lineal, no es que uno tiene golpes y desarrollará la enfermedad. El principal factor de riesgo siempre es la edad. Conocemos la punta del iceberg, todo lo que que pasa por debajo está en estudio”.